吉野川市に住民票がある人が、施設入所などの理由により、徳島県内の委託医療機関以外で高齢者の定期予防接種を受ける場合は、健康被害救済制度の対象となる定期予防接種扱いにするため接種をする前に、吉野川市長から接種を依頼する市区町村長または接種医療機関への依頼書が必要になります。

吉野川市からの接種費用の補助はありません。

依頼書作成には申請受付から２週間程度かかりますので、余裕を持って申請してください。

　【対象となる定期予防接種】

　　ア　高齢者のインフルエンザ

　　イ　高齢者の新型コロナウイルス感染症

　　ウ　高齢者の肺炎球菌感染症

　　エ　帯状疱疹

 

依頼書の申請については、次の手続きを行ってください。

 

1．接種を希望する医療機関がある市区町村に問い合わせて、（1）から（3）の事項を確認してください。

　　（1）接種の依頼を受けてくれるか。（市区町村によっては、依頼を受けてもらえないこともあります。）

　　（2）受けたい医療機関が所存する市区町村で指定されている委託医療機関であるか。

　　（3）市区町村と医療機関のどちらが依頼先になるか。

 

2．確認後、実施依頼書交付申請書を記入し、吉野川市健康推進課へ提出してください。

　　（1）申請に必要なもの

　　　　予防接種実施依頼書交付申請書(高齢者用)[PDF：53.9KB] 

 

3．提出方法

　吉野川市健康推進課宛てに郵送していただくか、健康推進課窓口へ持参してください。

　　〒776－8611

　　徳島県吉野川市鴨島町鴨島115－1　吉野川市役所本館1階

　　吉野川市健康推進課　予防接種担当

　　電話　0883－22－2268