様式第12号(第13条関係)
年　　月　　日　　

　吉野川市長　　　　様

氏名又は代表者名　　　　　　　　印　　

補助金等交付請求書

　補助金等の交付を受けたいので、吉野川市補助金交付規則第13条第2項の規定により次のとおり請求します。

1　補助事業等の名称

2　確定金額又は交付決定金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　既交付金額　　　　　　　　　年　　月　　日交付　　　　　　　　円

4　交付請求額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円