様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日

吉野川市長　様

氏名又は代表者名　　　　　　　印　　

補助事業等計画変更・中止(廃止)承認申請書

　　　　　年　月　日　付けで申請しました補助金等の交付申請について、補助事業等の計画変更・中止(廃止)したいので、吉野川市補助金交付規則第8条第1項の規定により申請します。

1　補助事業等の名称

2　補助金等の交付決定番号
　　　　　年　月　日付け　　第　号

3　変更・中止(廃止)の理由