Author: CL16J092
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Company: 吉野川市役所

吉野川市指定様式

土木関係建設コンサルタント業務
（廃棄物部門）登録申請書

　　年　　月　　日
吉野川市長　殿

所在地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　  　印

　令和６・７年度に吉野川市が発注する測量・建設コンサルタント等業務に係る入札のうち、土木関係建設コンサルタント業務の廃棄物部門に係る業務の入札に参加したいので、申請します。
なお、この申請書及び添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

１．廃棄物部門の直前２カ年の年間平均業務高

官公庁における実績高 | 千円
民間における実績高 | 千円
　
※ 共通審査書類「徳島県提出」の競争入札参加資格審査申請書および業者カードの記入方法に準じて記入してください。

２．建設コンサルタント登録規定第２条による登録の有無
※「有」の場合は、その登録を証明する書類を添付してください。

有　　　　・　　　　無

３．有資格者数（人）
技　術　士 | RCCM

総 合 技 術
監       理
(衛生工学-廃棄物管理)

衛生工学部門

廃棄物処理

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