様式第8号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　吉野川市長　　　　　　　　　　様

申請者　組織名　　　　　　自主防災会　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

吉野川市自主防災組織育成補助金交付請求書

　補助金の交付を受けたいので、吉野川市自主防災組織育成補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり請求します。

1　補助事業の名称　　(格納倉庫整備事業・自主防災組織育成強化事業)

2　交付決定金額又は交付確定金額　　　　　　　　　　　円

3　交付請求額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円