様式第1号(第4条関係)

緊急通報装置貸与申請書

年　　月　　日　　
　吉野川市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄　　　　　　　　　　　
TEL 　　　　　　　　　　　　　　　　

　緊急通報装置の貸与を受けたいので申請いたします。
　なお、この申請書に記載した事項について、市が関係機関に対して調査及び報告を求め、又は提供することに同意します。

利　用　者	氏名	生年月日	連絡先(電話番号)	
		・　・　(　　　歳)		
	住　所	吉野川市	
緊急連絡先　　住所
　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　氏名	

(続柄)　　　　　　　　　　	

協　力　者	氏　　名	住　　所	電話番号	利用者との住居の距離	

					

近隣の状況	
　	
　	
　	
　	

申請理由	
　	
　	
　	

	
　介護保険適用　有　(要支援　1　・　2　・　要介護　1　・　2　・　3　・　4　・　5)　　・
　利用期間　　　　　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　年　　　月　　　日